日時
　(例、平成２２年１月1日〜１月２日)　　　　　

講演時間
　(例、１４時〜１６時まで)

講師の数
　(例、講師２〜３名)

対象者
　(例、社会福祉学科の学生)

対象人数
　(例、２０〜３０名)

会場名
　(例、Ｓ市総合福祉会館２Ｆ、２０３号室)

会場住所(解る範囲で)
　(例、O県Ｓ市Ｋ区Ｎ町１丁目１番地)

会場の形態
ロの字 スクール型 その他

どこでこの事業を知りましたか？
クチコミ パンフレット ソーシャルハウスだより その他
　(複数回答可)

出前内容
　(例、統合失調症の体験談と家族のかかわり)

依頼主

団体名
　(例、ＮＰＯ法人ソーシャルハウスさかい)

団体種別
学校　 施設 保健所　 医療機関　ＮＰＯ法人 社会福祉法人　地方自治体
ボランティア団体　その他

団体の住所
(例、O府Ｋ市Ｋ町１丁目１番地)

団体の電話番号
　(半角英数字、ハイフン含む)

担当者名	(例、山田　太郎)
メールアドレス	(半角英数字)
ホームページ	(半角英数字)

注意！
必ず、お読みください